PO-LA

*By clicking this box, I voluntarily consent to the collection and testing of my specimen and the release of the testing results to the ordering provider/facility, however such results shall be used solely for clinical diagnostics/treatment purposes and shall not be used for any forensic purposes related to my employment or other legal or administrative purposes. The specimen identified by this form is my own, is fresh and unaltered. I authorize Accu Reference to bill my insurance directly for services I receive and acknowledge that Accu Reference may be an out of network provider with my insurance. I am aware that in some instances my provider may send payment directly to me, in such instances I agree to endorse the check and forward it to Accu Reference Medical Lab within 30 days.

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Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento voluntario para la recolección y análisis de mi muestra y la divulgación de los resultados de la prueba al proveedor / instalaciones que realiza el pedido, sin embargo, los resultados se utilizarán únicamente para fines de diagnóstico/tratamiento clínico y no se utilizarán para ningún razon relacionados forenses con mi empleo o otros razones legales o administrativos. El espécimen identificado por este formulario es mío, está fresco y inalterado. Autorizo a Accu Reference a cobrar directamente a mi aseguranza por los servicios que recibo y reconozco que Accu Reference puede ser un proveedor fuera de la red con mi aseguranza. Intiendo que en algunos casos, mi proveedor puede enviarme el pago directamente; en tales casos, acepto endosar el cheque y reenviarlo a Accu Reference Medical Lab entre 30 días.